Оценка дыхательных путей LEMON: критерии оценки, ограничения и выбор устройства

58-летний мужчина с короткой толстой шеей, пышной бородой и ртом, открывающимся едва на два пальца, поступает в реанимационное отделение со стридором и уровнем насыщения кислородом около 80 градусов. В этой картине нет ничего тонкого. Тем не менее, одни и те же дыхательные пути могут выглядеть ничем не примечательными при двухсекундном взгляде на переполненное отделение, и именно поэтому существует структурированный прикроватный скрининг. Оценка дыхательных путей LEMON занимает менее минуты и дает команде общую и обоснованную причину пораньше вызвать помощь, выбрать другое устройство или перейти к технике бодрствования до того, как войдет первое лезвие.

Сначала краткий ответ: LEMON — это мнемоника скрининга, а не правило прогнозирования. Отрицательный результат не гарантирует легкой ларингоскопии, а положительный результат не означает, что интубация не удастся. Что он делает надежно, так это вводит пять конкретных наблюдений в разговор перед процедурой, так что оборудование, расположение и персонал выбираются на основе фактических данных, а не оптимизма.

Пять компонентов оценки LEMON

Мнемоника была популяризирована в обучении неотложной помощи на дыхательных путях в начале 2000-х годов и с тех пор повторно изучалась в литературе, как правило, с тем же выводом: ни одна буква сама по себе не предсказывает затруднение, но комбинация повышает или понижает ваш индекс подозрительности таким образом, чтобы его было легко обучить и легко передать при смене.

Две детали легко упустить из виду. Во-первых, правило 3-3-2 использует ширину пальцев пациента, а не врача; большая рука взрослого, измеренная по отношению к маленькой челюсти взрослого, превысит сложность. Во-вторых, оценка Маллампати действительна только в том положении, в котором она была описана: сидя прямо, рот максимально открыт, язык высунут, фонация отсутствует. Оценка состояния лежачего пациента в полубессознательном состоянии дает число, которое мало что значит.

Как оценить каждый компонент у постели больного

Оценка является последовательной и занимает меньше времени, чем ее описание. Проработайте буквы по порядку и озвучьте каждый вывод вслух, чтобы коллега мог подтвердить или оспорить его.

1. Посмотрите внешне. Сканируйте на наличие травм лица, выраженного неправильного прикуса, больших или расшатанных резцов, бороды, которая нарушает уплотнение маски, макроглоссии и короткой мускулистой шеи. Одна особенность может затруднить обзор; несколько вместе должны поменять того, кто стоит в комнате.
2. Оцените правило 3-3-2. Попросите пациента широко раскрыть рот и убедиться, что между резцами поместилось три пальца на ширину пальца. Измерьте расстояние от подъязычной кости до подбородка (три ширины; менее 6 см — классический маркер сложной ларингоскопии) и расстояние от подъязычной кости до вырезки щитовидной железы (две ширины).
3. Забьет Маллампати. Класс записи от I до IV. Классы I и II обнажают язычок и фациальные столбы, класс III показывают только мягкое небо и основание язычка, а класс IV полностью скрывает мягкое небо. Документация полезна только в том случае, если условия испытания указаны рядом с оценкой.
4. Препятствие. Послушайте, нет ли стридора в покое, проверьте, нет ли отека, инородного тела или скопления перитонзиллярной ткани, а также спросите о предыдущих операциях на шее или лучевой терапии. Истинная обструкция – это обнаружение, которое должно привести к необходимости применения техники бодрствования или хирургического обеспечения проходимости дыхательных путей как можно раньше, а не поздно.
5. Подвижность шеи. Жесткий шейный воротник, болезнь Бехтерева, сращенный позвоночник или просто короткая шея ограничивает положение обнюхивания и от этого зависит выравнивание прямой ларингоскопии. Проверьте прижатие подбородка к груди и разгибание шеи, если это безопасно.

Запишите результат и повторите оценку, если что-то изменится, особенно после индукции анестезии, когда анатомия, которую вы оценивали в положении сидя, больше не применима.

Какие положительные изменения экрана в вашем плане

Позитивный экран должен изменить поведение, а не только бумажную работу. На практике это означает преоксигенацию с помощью хорошо закрытой маски и рассмотрение возможности апноэ-оксигенации, расположение пациента на уровне наружного слухового прохода и вырезки грудины там, где это позволяет шея, четкое распределение ролей для оператора дыхательных путей и перстневидного хряща или ассистента по гортани, а также внесение оборудования второй линии в палату перед индукцией, а не после первой неудачной попытки.

Работоспособной структурой является план А для прямой или видеоларингоскопии, план Б для надгортанного спасательного устройства, план С для вентиляции с помощью лицевой маски с дополнительными приспособлениями и план D для доступа через переднюю часть шеи. Каждый шаг должен быть назван с учетом устройства. Надгортанный воздуховод второго поколения с желудочным каналом и встроенным портом для мониторинга давления в манжете позволяет подтверждать давление уплотнения, а не гадать, что важно, когда проходимость дыхательных путей уже затруднена. Такое сочетание канала доступа к желудку и линии мониторинга давления стало стандартным запросом групп анестезиологов и специалистов по неотложной помощи.

Ларингеальная маска для контроля давления в манжете Силиконовый надгортанный воздуховод с индикацией давления для анестезии, неотложной помощи и использования в отделениях интенсивной терапии; Отображение давления в манжете в реальном времени помогает подтвердить давление уплотнения, когда этого требует сложное планирование дыхательных путей. Посмотреть продукт →

Размер имеет такое же значение, как и дизайн. Низкорослый надгортанный аппарат протекает и плохо сидит; слишком большой может вообще не уместиться. Шаг за шагом руководство по выбору размера и установке ларингеальной маски для воздуховодов Стоит ознакомиться, прежде чем полагаться на устройство под давлением.

Где ЛИМОН терпит неудачу

Отдельные прикроватные тесты выполняются скромно. Например, при сложной ларингоскопии чувствительность по шкале Маллампати обычно составляет от 50 до 60 процентов, а согласие между наблюдателями между опытными врачами далеко от совершенства. Правило 3-3-2 и тиреоментальная дистанция более воспроизводимы, но все же несовершенны. ЛИМОН объединяет эти тесты, что улучшает общую картину, не превращая ее в правило, способное очистить пациента.

Далее следуют три последствия. Во-первых, обнадеживающий скрининг LEMON никогда не освобождает от необходимости иметь план неудачной интубации. Во-вторых, общее впечатление опытного врача сравнимо с совокупными оценками, поэтому используйте мнемонику для структурирования этого впечатления, а не для его замены. В-третьих, другие мнемоники охватывают области, которых нет в LEMON: масочная вентиляция, установка надгортанного устройства и крикотиротомия имеют свои собственные предикторы, и полная предварительная оценка затрагивает все четыре.

Были предложены точечные версии LEMON, чтобы облегчить отслеживание результатов, а в качестве дополнительных показателей активно изучаются ультразвуковые показатели дыхательных путей, такие как соотношение гиоментальных расстояний и глубина преднадгортанного пространства. Ни один из них не заменяет сегодня прикроватного осмотра. Ценность мнемоники заключается в структурированном повторении, которое она вызывает, а не в арифметике.

Сопоставление устройств с конкретными результатами LEMON

Как только экран будет завершен, дайте выводам проехать по лотку. Некоторые комбинации повторяются достаточно часто, чтобы их можно было спланировать заранее.

• Ограниченная подвижность шеи, жесткий воротник или сросшийся позвоночник. Запланируйте проведение видеоларингоскопии с использованием подходящего лезвия и бужа и рассмотрите возможность использования армированной трубки, которая не перегибается при повороте головы или положении пациента на животе.
• Ожидаемая обструкция или необходимость поддерживать самостоятельное дыхание пациента. Носовые дыхательные пути размером от ноздри до козелка являются полезным дополнением к выдержке при подготовке доступа к бодрствующему состоянию. Избегайте его при наличии травмы средней части лица или подозрении на перелом основания черепа.
• Прогнозируемые трудности как при ларингоскопии, так и при масочной вентиляции. Ранее перейдите к надгортанному спасательному устройству и подтвердите давление уплотнения объективно, а не на ощупь.
• Большие резцы, борода или неправильный прикус. Будьте готовы к плохому прилеганию маски: используйте технику для двух человек с дополнительным приспособлением для проходимости дыхательных путей и выберите лезвие, предназначенное для передней части гортани.

Эндотрахеальные трубки со спиральными армированными манжетками Армированные металлом трубки с манжетами большого объема низкого давления и универсальными разъемами, пригодные для анестезии, отделений интенсивной терапии и сложных дыхательных путей, требующих одинакового размера. Посмотреть продукт →

Одноразовый назофарингеальный воздуховод для обеспечения проходимости дыхательных путей Одноразовые назофарингеальные воздуховоды размеров для взрослых, детей и младенцев, полезные при тризме или ограниченном открывании рта, а также при повторяющихся комбинациях дыхательных лотков. Посмотреть продукт →

Здесь помогает последовательность. Работая у одного поставщика, который может обеспечить ассортимент ларингеальных масок, эндотрахеальных трубок и назальных воздуховодов вместе, позволяет соблюдать правила определения размеров и стандарты разъемов, согласованные во всем отделении. SUNGOOD, торговая марка компании Zhejiang Sungood Technology, с 2006 года производит одноразовые устройства для проходимости дыхательных путей на своей базе в Ханчжоу. диапазон анестезии и обеспечения проходимости дыхательных путей охватывающих вышеперечисленные категории.

Давление в манжете и проверка после введения

Оценка не заканчивается после установки трубки или надгортанного воздуховода. Давление в манжетке эндотрахеальной трубки обычно поддерживается на уровне 20–30 см водного столба, что достаточно высоко, чтобы ограничить микроаспирацию, и достаточно низкое, чтобы избежать ишемии слизистой оболочки, в то время как давление в надгортанной манжете обычно поддерживается ниже 60 см водного столба. Оценка с помощью шприца ненадежна в обоих случаях; манометр - единственный способ узнать.

Далее следуют два практических момента. Закись азота диффундирует в баллоны манжеты в течение длительного периода времени и повышает давление, поэтому показания, полученные во время индукции, не являются показаниями в конце операции. А системы контроля давления в манжете теперь указываются во многих тендерах вместе с самим устройством, а это означает, что решения о закупках, принятые сегодня, определяют, будет ли проверка у постели больного завтра легкой или неудобной.

ЛИМОН заслужил свое место, потому что он превращает смутное ощущение, что «эти дыхательные пути выглядят сложными», в пять названных наблюдений, которые коллега может проверить, научить и принять меры. Выполненная в правильном положении, с участием самого пациента и с честной документацией, она способствует более раннему обращению на более раннюю эскалацию, лучшему выбору устройства и более четкой передаче обслуживания.

Отнеситесь к этому как к подсказке, а не как к приговору. Обследуйте каждого пациента перед индукцией, запланируйте не только первую попытку, подтвердите давление в манжете с помощью манометра и проводите повторную оценку всякий раз, когда меняется положение пациента или клиническое состояние.