Самая узкая часть дыхательных путей у детей: объяснение голосовой щели и перстневидного кольца

10-месячный ребенок вернулся после 90-минутной операции с трубкой диаметром 3,5 мм, которая при введении казалась слегка плотной. Через два часа после экстубации наблюдаются инспираторный стридор в покое, легкая рецессия надгрудинной области и учащение дыхания. В интубации не было ничего сложного. Проблема в геометрии: в небольших дыхательных путях доля миллиметра отека слизистой удаляет непропорциональную долю просвета.

Так где же самая узкая часть педиатрических дыхательных путей? Вы услышите два ответа, и оба оправданы. Измерения на трупах и десятилетия преподавания показывают, что он находится в подсвязочном кольце под перстневидным хрящом. Исследования in vivo с использованием гибкой бронхоскопии и МРТ у живых детей под наркозом выявили его на голосовых связках на том же уровне, что и у взрослых. Первый ответ описывает сегмент с наименьшим фиксированным диаметром. Второй описывает наименьший диаметр, когда шнуры открыты и ткани живы. Разделите эти два вопроса, и последующие решения станут простыми.

Практическая разница между голосовой щелью и подголосовой щелью

Голосовая щель может расширяться. Голосовые связки отводятся, и у большинства детей трубка диаметром 4,0 мм проходит через то же голосовое отверстие, что и трубка диаметром 3,0 мм, причем связки не становятся решающим фактором. Подголосовая щель не может. Перстневидный хрящ — единственное целостное хрящевое кольцо дыхательных путей; щитовидный хрящ и кольца трахеи неполные или открыты сзади. Этот единственный анатомический факт объясняет, почему перстневидный хрящ является ответом из учебника и действительно беспокоит клиницистов.

Именно поэтому в литературе говорится «функционально самая узкая часть», а не просто «самая узкая». Структура, которая не может расширяться, находится в рыхлой подслизистой оболочке и легко образует отек, является структурой, которая решает, будет ли ребенку комфортно дышать после экстубации. Подсвязочный стеноз, постэкстубационный стридор и вирусный круп проявляются в одних и тех же нескольких миллиметрах ниже складок.

Почему два ответа все еще сосуществуют

Возраст доказательств имеет значение. Более ранние описания детской гортани взяты из трупных образцов и образцов in vitro, где связки не были отведены, мышечный тонус отсутствовал, а фиксация изменила мягкие ткани. Эти экземпляры представляли собой классическую картину воронкообразной детской гортани с перстневидным кольцом на вершине. Исследования in vivo, будь то бронхоскопические или радиологические, показывают подсвязочную область, которая ближе к цилиндрической, с самым узким местом выше голосовой щели.

Дебаты еще не полностью закрыты; обзоры по-прежнему отмечают, что результаты in vivo и in vitro не совпадают. У постели больного разногласия имеют меньшее значение, чем кажется. Оба лагеря сходятся во мнении, что подсвязочная область исключительно неумолима и что разница между комфортными и затрудненными дыхательными путями измеряется десятыми долями миллиметра.

Сколько на самом деле стоит один миллиметр

Площадь поперечного сечения масштабируется пропорционально квадрату радиуса. Для ламинарного потока сопротивление дыхательных путей масштабируется в четвертой степени. Возьмите небольшой дыхательный путь радиусом 3 мм и уменьшите его до 2 мм: площадь поперечного сечения уменьшится примерно на 55 процентов, а сопротивление увеличится примерно в пять раз. Для трахеи взрослого человека диаметром от 15 до 20 мм этот же миллиметр является ошибкой округления. У новорожденного это разница между утечкой и неудачной экстубацией.

Анатомия за пределами самой узкой точки

Самый узкий сегмент — лишь одно из нескольких педиатрических различий, которые меняют технику.

• Затылок большой, а язык пропорционально большой, поэтому нейтральное положение уже сгибает шею. Небольшого поворота плеча обычно бывает достаточно, а чрезмерное разгибание может привести к закупорке дыхательных путей.
• Гортань расположена выше и ближе кпереди, от С3 до С4 у младенцев и от С5 до С6 у взрослых. Прямое лезвие, поднимающее надгортанник прямо, часто обеспечивает лучший обзор, чем изогнутое лезвие.
• Надгортанник у младенцев длинный, узкий, мягкий и более горизонтально расположенный. Он легко складывается и может закрывать обзор, а не направлять его.
• Младенцы в возрасте примерно от трех до шести месяцев обязаны дышать носом. Назальные приспособления полезны, но гипертрофированные аденоиды могут превратить полезное приспособление в кровоточащее, препятствующее кровотечению.
• Потребление кислорода велико, а функциональная остаточная емкость низкая, поэтому десатурация происходит за секунды, а не за минуты.

Что касается назальных вспомогательных средств, одноразовые педиатрические носоглоточные воздуховоды, поставляемые с шагом прозрачного калибра, полностью исключают переменные повторной обработки из уравнения.

Одноразовый назофарингеальный воздуховод с шагом манометра Одноразовые носоглоточные воздуховоды педиатрических размеров и с прозрачным шагом; одноразовая конструкция исключает необходимость повторной обработки при выборе назального дополнения. Посмотреть продукт →

Определение размеров трубок и устройств вокруг подголосовой щели

Два эмпирических правила выдерживают проверку. Для трубки без манжеты внутренний диаметр в миллиметрах примерно равен возрасту в годах, разделенному на четыре плюс четыре. Для трубки с манжетой вычтите полмиллиметра, поскольку манжета занимает пространство в той области, которая не может расширяться. Затем подтвердите тест на утечку: при спущенной манжете утечка должна быть слышна при давлении в дыхательных путях 20–25 см водного столба. Отсутствие утечек означает, что трубка слишком велика, и более безопасным решением будет уменьшение размера на полмиллиметра.

С манжетой или без манжеты выбирайте трубку для утечки, а не для плотного прилегания. Стандартные трубки без манжет по-прежнему используются по умолчанию для коротких процедур у маленьких детей, и причиной этого является подсвязочное прилегание.

Стандартная эндотрахеальная трубка без манжеты для кратковременной поддержки проходимости дыхательных путей Стандартная трубка без манжеты для кратковременной анестезии и экстренной вентиляции; Четкая шкала глубины и широкие размеры от новорожденных до взрослых позволяют определять размеры на основе утечки. Посмотреть продукт →

Если известно, что проблема связана с подголосовой областью, надгортанные дыхательные пути обходят ее стороной, поскольку устройство никогда не проходит через связки. Компромиссом является давление уплотнения и защита от аспирации, поэтому существуют варианты с каналами доступа к желудку. Калибровка зависит от веса, а не от возраста, с небольшими приращениями: примерно размер 1 ниже 5 кг, размер 1,5 от 5 до 10 кг, размер 2 от 10 до 20 кг, размер 2,5 от 20 до 30 кг и размер 3 от 30 до 50 кг. Вставка и определение размера имеют свою собственную кривую обучения, поэтому практическое руководство по установке и выбору ларингеальной маски стоит прочитать перед первым педиатрическим случаем в новом отделении.

Что следует проверить покупателям и контролерам акций

Ассортимент педиатрических дыхательных путей оценивается по их пробелам, а не по их основным характеристикам. Диапазон скачков от 3,0 мм до 4,0 мм не является педиатрическим диапазоном. Половинные размеры, четкая маркировка глубины, глаз Мерфи и низкопрофильная манжета — вот что предотвращает сценарий, описанный в начале этой статьи.

Для надгортанных устройств размеры, основанные на весе, и документально подтвержденное максимальное давление уплотнения имеют большее значение, чем любые заявления о мягкости. Силиконовая маска, закрывающая весовые категории, которые фактически использует ваше устройство, стоит больше, чем широкий диапазон, пропускающий одну из них.

Стандартная силиконовая ларингеальная маска для дыхательных путей Силиконовые надгортанные воздуховоды с размерами в зависимости от веса от новорожденных до взрослых; охватывает общие весовые диапазоны для детей и взрослых для анестезии, реанимации и вентиляции в отделениях интенсивной терапии. Посмотреть продукт →

Материалы заслуживают второго взгляда. ПВХ сохраняет форму при температуре тела; силикон мягче и более терпим к несовершенству угла, но ведет себя по-другому при нагревании. Для назальных и желудочных устройств полностью рентгеноконтрастная полоска делает проверку после установки более быстрой и менее неоднозначной. Заявления об условиях производства, будь то чистое помещение класса 100 000 GMP, маркировка CE или сертификация ISO 13485, должны поддаваться проверке в документации, а не приниматься со страницы продукта, поскольку в педиатрических устройствах для воздуховодов проблема, как правило, проявляется в виде сбоя на уровне партии, а не на уровне конструкции.

Если вы сравниваете поставщиков, попросите образцы половинных размеров, которые вы фактически используете, прежде чем совершать оптовый заказ. Свяжитесь с нами чтобы запросить образцы, данные о размерах или расценки на размеры, имеющиеся у вас на складе.

Решите, на какой вопрос вам нужен ответ. Если вы спросите, какой сегмент имеет наименьший диаметр у живого ребенка, ответом будет голосовая щель на уровне голосовых связок. Если вы спрашиваете, какой сегмент определяет, комфортно ли дышит ребенок через шесть часов после экстубации, ответом будет подсвязочное кольцо под перстневидным хрящом, единственная часть педиатрических дыхательных путей, которая не поддается. Размер до подголосовой щели, подтвердите тестом на герметичность при 20–25 см водного столба, держите половинные размеры на полке и относитесь к стридору после экстубации как к проблеме, которую необходимо решить, а не как к шуму, который нужно наблюдать.