Каким пациентам не следует использовать носоглоточный воздуховод? Ключевые противопоказания

В загруженном травматологическом отделении проходимость дыхательных путей является главным приоритетом. Когда пациент прибывает без сознания с обструкцией дыхательных путей, наиболее эффективным вариантом часто оказывается носоглоточный воздуховод (НПА). Его легко вставить, он не требует ларингоскопа и может быть быстро установлен персоналом, еще не имеющим навыков интубации. Но в том же травматологическом отделении такая маленькая деталь, как капля прозрачной жидкости из носа, может изменить весь план.

Эта жидкость — спинномозговая жидкость (СМЖ). Это означает, что у пациента может быть перелом основания черепа, и у этого пациента простое введение NPA может направить трубку в мозг. Носоглоточные воздуховоды являются отличным инструментом для конкретного пациента, но прежде чем предпринимать какие-либо попытки введения, необходимо четко ответить на вопрос, каким пациентам они противопоказаны.

Абсолютное противопоказание: перелом основания черепа.

Перелом основания черепа является единственным и наиболее важным абсолютным противопоказанием для установки носоглоточных воздуховодов. Анатомия объясняет почему. Крибриформная пластинка представляет собой тонкую перфорированную кость, образующую крышу полости носа. При переломе основания черепа решетчатая пластинка может сломаться, образуя открытый канал между полостью носа и мозгом. НПА, введенный вдоль дна носа, может быть вытеснен вверх через этот дефект вместо того, чтобы следовать по обычному пути к задней части глотки.

При этом трубка попадает в полость черепа. Клинические последствия разрушительны: менингит, абсцесс головного мозга, внутрипаренхиматозное кровоизлияние и тяжелый неврологический дефицит. Риск не является гипотетическим. В многочисленных сообщениях о случаях документально подтверждено внутричерепное введение NPA пациентам с переломами основания черепа.

Ключевой задачей является выявление перелома перед установкой. Ищите классические признаки:

• ликворная ринорея или оторея
• Периорбитальный экхимоз (енотовидный глаз)
• Признак Баттла (синяк над сосцевидным отростком)
• Пневмоцефалия

Эти признаки присутствуют не всегда. Если механизм травмы соответствует перелому основания черепа и пациент находится без сознания, наиболее надежным диагностическим исследованием является компьютерная томография. В случае сомнений соблюдайте осторожность и избегайте вставки NPA.

Тяжелая травма лица и носа: избегайте механических повреждений

Переломы лица являются еще одним серьезным противопоказанием. У пациента, получившего удар в среднюю часть лица, могут возникнуть нестабильные переломы верхней, решетчатой ​​или носовой костей. Введение NPA может протолкнуть костные фрагменты глубже, усугубить повреждение мягких тканей и вызвать сильное кровотечение. Кроме того, нестабильная средняя часть лица может сделать носовую полость структурно неспособной безопасно разместить трубку.

У этих пациентов наиболее безопасной стратегией обеспечения проходимости дыхательных путей обычно является ротоглоточный воздуховод (если пациент без сознания и у него нет рвотного рефлекса) или окончательный проход через эндотрахеальную трубку. NPA не является подходящим инструментом, если анатомия полости носа нарушена.

Коагулопатия и риск кровотечений: главное относительное противопоказание

Коагулопатия является наиболее распространенной причиной отказа от прохода через носоглотку у пациентов без анатомических противопоказаний. Слизистая оболочка носа богато васкуляризирована, и процесс введения может вызвать кровотечение. У здоровых пациентов это кровотечение обычно незначительное и самоограничивающееся. У пациентов с нарушениями свертываемости крови такое же кровотечение может оказаться трудным для контроля и само по себе может представлять значительную опасность для дыхательных путей.

К условиям, повышающим риск кровотечения, относятся:

• Гемофилия А и Б
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ)
• Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром)
• Терминальная стадия печеночной недостаточности с нарушением синтеза факторов свертывания крови
• Терапевтическая антикоагулянтная терапия варфарином, пероральными антикоагулянтами прямого действия (ПОАК) или гепарином.

Степень риска варьируется. Пациент, получающий профилактический низкомолекулярный гепарин после хирургического вмешательства, может иметь другой профиль риска, чем пациент с тяжелым циррозом печени и длительным МНО. Клиническое суждение имеет значение. Если у пациента наблюдается активное кровотечение или значительная коагулопатия, рассмотрите альтернативный метод обеспечения проходимости дыхательных путей, например, интубацию или использование ларингеальной маски.

Противопоказания с первого взгляда

В следующей таблице представлено четкое описание противопоказаний и связанных с ними рисков.

Определение размера и выбор: рутинное решение со скрытым риском

Даже если у пациента нет противопоказаний, размер НПА может повлиять на результат. Трубка слишком большого размера может повредить слизистую оболочку, усилить кровотечение и вызвать боль. Трубка недостаточного размера не сможет устранить непроходимость и может сместиться в язык или ротоглотку. Выбор правильного размера – это мера безопасности, с которой не следует торопиться.

Для взрослых длина НПА должна составлять примерно расстояние от кончика носа до мочки уха. Диаметр должен быть наибольшим, чтобы удобно проходить через ноздрю. Мягкие и податливые устройства, такие как одноразовый назофарингеальный воздуховод от SUNGOOD, разработаны для уменьшения травм и повышения комфорта во время введения и размещения.

Одноразовый назофарингеальный воздуховод для удобного обеспечения проходимости дыхательных путей Этот мягкий одноразовый носоглоточный воздуховод уменьшает травму во время введения и обеспечивает проходимость дыхательных путей у пациентов с тризмом или ограниченным открыванием рта, что делает его практичным выбором, когда невозможно использовать ротоглоточные воздуховоды. Посмотреть продукт →

Альтернативные устройства проходимости дыхательных путей для пациентов с противопоказаниями

Если NPA не подходит, команда должна выбрать другое устройство для обеспечения проходимости дыхательных путей. Выбор зависит от клинического контекста и состояния пациента.

Ротоглоточные дыхательные пути хорошо работают у пациентов без сознания, которые не могут защитить свои дыхательные пути. Они полностью обходят нос и являются стандартным выбором, когда травма лица или носа не позволяет ввести NPA. Однако орофарингеальные дыхательные пути могут вызвать рвоту или ларингоспазм у пациентов в сознании или в полусознании, поэтому требуется тщательный отбор пациентов.

Эндотрахеальная интубация является золотым стандартом окончательного обеспечения проходимости дыхательных путей. Это подходящий выбор практически во всех чрезвычайных случаях, включая те, где NPA может быть опасным. Размещение требует обучения и оборудования, но безопасность, которую оно обеспечивает, не имеет себе равных.

Воздуховоды с ларингеальной маской представляют собой надгортанную альтернативу у пациентов, у которых нет противопоказаний к их использованию. Они менее инвазивны, чем интубация, и особенно полезны как при плановых процедурах, так и в спасательных ситуациях, когда вентиляция не может быть достигнута другими способами.

Одноразовая эндотрахеальная трубка для надежного контроля проходимости дыхательных путей Стерильная эндотрахеальная трубка с устойчивой к перегибам конструкцией и точной маркировкой глубины обеспечивает надежную вентиляцию во время анестезии, ухода в отделениях интенсивной терапии или неотложных ситуациях, когда требуется расширенная проходимость дыхательных путей за пределами NPA. Посмотреть продукт →

Одноразовая ларингеальная маска для воздуховода для надгортанной вентиляции Эта одноразовая ларингеальная маска обеспечивает герметичность входа в гортань под высоким давлением, обеспечивая эффективную вентиляцию в хирургических или спасательных учреждениях, когда размещение NPA не подходит или затруднена интубация. Посмотреть продукт →

Клинический контрольный список для безопасного принятия решений

Когда секунды имеют значение, структурированный контрольный список предотвращает ошибки. Прежде чем размещать NPA, ответьте на следующие вопросы:

1. Цело ли основание черепа? Если вы не можете подтвердить, избегайте NPA.
2. Имеет ли пациент нарушение свертываемости крови или принимает антикоагулянты? Взвесьте риск кровотечения.
3. Свободны ли носовые ходы? Ищите полипы, кровь или серьезное искривление перегородки.
4. Правильный ли размер NPA? Используйте самый большой, который подходит без сопротивления.
5. Подходит ли глубина? Наконечник должен находиться в задней части глотки, а не в пищеводе.

Этот контрольный список дополняет, но не заменяет клиническое заключение.

Заключительный вывод

Носоглоточный воздуховод является ценным устройством для поддержания проходимости дыхательных путей у пациентов с обструкцией и суженным ротовым проходом. Но его использование имеет границы. Перелом основания черепа, утечка спинномозговой жидкости, тяжелая травма лица или носа и коагулопатия относятся к числу противопоказаний, о которых клиницисты должны помнить. Правильная оценка включает подтверждение целостности основания черепа, проверку риска кровотечения и выбор правильного размера и мягкости устройства.

Для получения более подробных рекомендаций по методам обеспечения проходимости дыхательных путей и выбору устройств обратитесь к нашему технические статьи . Если вы ищете надежные одноразовые изделия для воздуховодов для вашего медицинского учреждения, свяжитесь с нами чтобы обсудить ваши потребности.