Когда OPA недостаточно: приоритет вентиляции у пациентов с травмами, не реагирующих на реакцию

У пациента с травмой, не отвечающего на запросы, орофарингеальные дыхательные пути сохранены, дыхание поверхностное и затрудненное, кожа темная. Травматологическая бригада уже включила OPA в качестве основного вспомогательного средства для обеспечения проходимости дыхательных путей. Однако пациент явно не дышит эффективно. Загадка реальна: дыхательные пути выглядят управляемыми, но пациент не может дышать.

Ответ однозначен: необходимо немедленно начать мешко-масочную вентиляцию 100% кислородом. OPA поддерживает проходимость верхних дыхательных путей, но не создает положительного давления и не обеспечивает достаточный дыхательный объем. Потемневшая кожа у пострадавшего с травмой является клиническим показателем тяжелой гипоксемии, а поверхностное затрудненное дыхание подтверждает недостаточность спонтанной вентиляции.

Чего на самом деле достигают орофарингеальные дыхательные пути

Ротоглоточный воздуховод представляет собой жесткое изогнутое устройство, вводимое через рот и расположенное между губами и задней частью глотки. Его основная функция — предотвращение проваливания языка назад к задней стенке глотки у не реагирующего пациента.

Это имеет решающее значение при травмах, поскольку язык остается наиболее распространенной причиной обструкции верхних дыхательных путей. Но ОПА - это чисто дополнение проходимости. Он не обеспечивает вентиляции. Он не увеличивает дыхательный объем, не может создавать положительное давление и не компенсирует неадекватную дыхательную активность или мышечную слабость.

Когда вы смотрите на пациента с установленным ОПА, прибор ничего не говорит об адекватности дыхания. Необходимо продолжать оценивать подъем грудной клетки, частоту дыхания, работу дыхания, цвет кожи и насыщение кислородом.

Распознавание признаков недостаточной вентиляции

В этом сценарии сразу вызывают беспокойство три вывода:

• Поверхностное дыхание: уменьшение расширения грудной клетки, часто с минимальным слышимым движением воздуха.
• Затрудненное дыхание: использование вспомогательных мышц, межреберные втягивания или парадоксальные движения грудной клетки.
• Темная кожа: клинический маркер дезоксигенированного гемоглобина, указывающий на тяжелую гипоксемию.

В совокупности эти данные указывают на то, что верхние дыхательные пути открыты, но легкие не получают достаточного количества кислорода. Травматологическая бригада, возможно, и обследовала дыхательные пути с помощью OPA, но дыхательный компонент оценки ABC теперь не дал результатов.

Быстрая оценка должна включать измерение частоты дыхания, пульсоксиметрию (SpO2) и предпочтительно капнографию волновой формы. У взрослого пациента с травмой частота дыхания ниже 10 или выше 30 вдохов в минуту в сочетании с плохим SpO2 является четким показанием для искусственной вентиляции легких. Капнография особенно полезна после установки дыхательных путей; непрерывная кривая подтверждает наличие вентиляции. Ровный или очень низкий уровень CO2 в конце выдоха рядом с темноволосым пациентом должен вызвать подозрение на напряженный пневмоторакс, остановку сердца или смещение дыхательных путей.

Вентиляция мешком-маской – немедленное вмешательство

Если дыхательные пути проходимы через OPA и дыхание становится неадекватным, следующим шагом является вентиляция мешком-маской (BVM) со 100% кислородом. Цель состоит в том, чтобы обеспечить вентиляцию с положительным давлением со скоростью 10–12 вдохов в минуту у взрослого, сохраняя проходимость дыхательных путей.

Основы техники

1. Положите пациента на спину; при подозрении на травму шейного отдела позвоночника используйте прием с выдвижением челюсти.
2. Поместите маску на нос и рот, образуя плотное прилегание.
3. Используйте ручку E-C одной рукой, чтобы удерживать маску на месте, одновременно поднимая челюсть.
4. Если возможно, используйте технику вдвоем: один спасатель держит маску обеими руками, другой проводит вентиляцию легких с помощью мешка.
5. Делайте каждый вдох в течение примерно одной секунды и наблюдайте за видимым подъемом грудной клетки.

OPA может оставаться на месте во время BVM. Это помогает предотвратить заваливание языка назад и улучшает прилегание маски, когда челюсть хорошо поддерживается. Некоторые врачи удаляют ее, если маска не может плотно прилегать, но в большинстве случаев она остается полезным дополнением.

После нескольких вдохов еще раз оцените подъем грудной клетки, цвет кожи и SpO2. Если наступит улучшение, продолжайте вентиляцию легких во время подготовки к транспортировке или обеспечению проходимости дыхательных путей. Если улучшения не наблюдается, рассмотрите, соответствует ли размер OPA, эффективно ли уплотнение маски и необходимы ли более развитые дыхательные пути. Распространенные ошибки во время БВМ включают неадекватное прилегание маски, слишком высокую скорость вентиляции и неспособность обеспечить подъем грудной клетки. Чрезмерная частота вентиляции также увеличивает внутригрудное давление и ухудшает венозный возврат.

Когда переходить к окончательному восстановлению дыхательных путей

Вентиляция мешком-маской эффективна в качестве моста, но при травмах она редко является конечной точкой. Если пациент не отвечает, имеет высокий риск аспирации или нуждается в длительной вентиляции, бригаде следует спланировать окончательное обеспечение проходимости дыхательных путей.

Для пациентов с травмами выбор между эндотрахеальной интубацией и ларингеальной маской (ЛМА) зависит от клинического контекста. Интубация обеспечивает наиболее надежную защиту от аспирации, а в определенных ситуациях ЛМА можно установить быстрее и с меньшим гемодинамическим стрессом.

Эндотрахеальная интубация у травматологов

Эндотрахеальная интубация остается золотым стандартом окончательного обеспечения проходимости дыхательных путей при травмах. Стандарт медицинской помощи заключается в преоксигенации 100% кислорода через BVM, затем попытке ларингоскопии и установке трубки. В условиях неконтролируемой травмы выбор правильной трубки имеет большое значение.

При травмах эндотрахеальная трубка с усиленной манжеткой и эвакуационным просветом дает несколько преимуществ. Усиленный стержень устойчив к перекручиванию во время транспортировки пациента и во время хирургических манипуляций. Эвакуационный просвет позволяет одновременно с вентиляцией отсасывать кровь, выделения или рвотные массы, что имеет решающее значение при челюстно-лицевой травме или полном желудке. Выбор размера трубки также важен: взрослой женщине может потребоваться трубка с внутренним диаметром 7,0 мм, тогда как взрослому мужчине обычно требуется трубка диаметром 7,5 или 8,0 мм. Если это возможно, предпочтительнее использовать трубку большего размера, поскольку она упрощает аспирацию и последующую бронхоскопию.

Эндотрахеальная трубка с усиленной манжетой и эвакуационным просветом Эта трубка, предназначенная для травм и длительной вентиляции, устойчива к перегибам во время транспортировки и позволяет одновременно отсасывать выделения, повышая безопасность дыхательных путей и эффективность ухода. Просмотреть продукт →

Ларингеальная маска для дыхательных путей как спасение или альтернатива

Когда интубация затруднена или невозможна, разумной альтернативой является использование ларингеальной маски. При травмах основной проблемой при использовании стандартной LMA является аспирация желудочного содержимого. Устройства с двумя просветами и противоаспирационной конструкцией помогают снизить этот риск, обеспечивая доступ к желудку, дренирование или введение назогастрального зонда.

Осложнения установки ЛМА могут включать неправильное положение, утечку манжеты или травму дыхательных путей. Обучение операторов и знание правил определения размеров имеют важное значение. При оказании помощи при травмах размер определяется по весу пациента: размер 3 обычно подходит для пациентов весом от 30 до 50 кг, размер 4 — для пациентов с весом от 50 до 70 кг, а размер 5 — для пациентов весом более 70 кг. Подтверждение адекватного размещения зависит от подъема грудной клетки, отсутствия слышимой утечки и стабильной формы волны капнографии.

Двухпросветная противоаспирационная ларингеальная маска для дыхательных путей Благодаря двойным каналам для дренирования желудка и аспирации секрета эта силиконовая LMA снижает риск аспирации у пациентов с травмами или переполнением желудка, предлагая более безопасный вариант надгортанного воздуховода. Просмотреть продукт →

Для более глубокого ознакомления с техникой введения и размером см. это руководство по размещению ларингеальной маски на дыхательных путях рассматриваются ключевые шаги в условиях чрезвычайной ситуации.

Практические рекомендации по использованию комплектов для дыхательных путей при травмах

После первоначальной стабилизации выбранные устройства воздуховода должны оставаться закрепленными и находиться под наблюдением. Давление в манжете, в частности, является хрупким параметром. Рекомендуемое давление в манжете составляет от 20 до 30 смH2O. Давление выше 30 см H2O снижает перфузию слизистой оболочки трахеи; давление ниже 20 смH2O увеличивает риск аспирации и утечки воздуха.

Надежная система мониторинга давления в манжете обеспечивает показания давления в режиме реального времени, помогая врачу поддерживать целевой диапазон. Это инструмент, который должен быть под рукой в ​​травматологическом реанимационном отделении и во время транспортировки. Давление в манжете следует проверять после интубации, после любого движения пациента и перед транспортировкой.

Система контроля давления в манжете дыхательных путей Эта система обеспечивает контроль давления в манжете в режиме реального времени с высокой точностью, помогая предотвратить вентилятор-ассоциированную пневмонию и обеспечивая безопасное управление манжетой во время вентиляции и транспортировки. Просмотреть продукт →

Помимо описанных устройств, комплект для обеспечения проходимости дыхательных путей при травмах должен содержать ОПА, НПА соответствующего размера, мешок-маску с резервуаром, источник кислорода с высокой скоростью потока, дополнительный видеоларингоскоп, аспирационную трубку и хирургический комплект для обеспечения проходимости дыхательных путей. Эти решения для обеспечения проходимости дыхательных путей являются частью более широкой линейки продуктов для респираторной терапии и анестезии. Обзор всего ассортимента смотрите в нашем серия респираторных и анестезиологических препаратов .

Резюме: последовательность, которая экономит время

Когда у пациента с травмой, не реагирующего на реакцию, имеются орофарингеальные дыхательные пути и признаки неадекватного дыхания, путь принятия решения ясен:

1. Убедитесь, что OPA расположен правильно и не требует регулировки.
2. Немедленно начните вентиляцию мешком-маской 100% кислородом.
3. Оцените реакцию: подъем грудной клетки, цвет кожи, SpO2 и гемодинамический статус.
4. Запланируйте окончательное обеспечение проходимости дыхательных путей, если состояние пациента не улучшается или у него высокий риск аспирации.

Травматологические бригады обучены думать за секунды. OPA – это не финишная черта: это первый шаг. Следующим важным действием является вентиляция легких, и выбор правильной трубки, маски или устройства мониторинга может сыграть решающую роль между стабильным результатом и предотвратимым осложнением.